TİROİD CERRAHİSİ

Tiroid bezi boyunda nefes borusunun önünde yer alan vücutta hücresel düzeyde yapım ve yıkım hızını belirleyen tiroid hormonlarını üreten organdır.  Ülkemiz tiroid bezi hastalığının sık görüldüğü bir coğrafyada yer almaktadır. Nüfusumuzun %10’undan fazlası tiroid bezi hastalığına sahiptir. Tiroid bezi hastalıklarının büyük çoğunluğunda belirlenmiş aralıklarla hormon analizi ve tiroid ultrasonografisi ile takip  yeterlidir. Bir kısım hastalıkta ise cerrahi tedavi gereklidir.

Guatr: Tiroid bezinin büyümesidir.  Çok sayıda nodul varsa multinoduler guatr, yaygın büyüme mevcutsa diffüz guatr ismini alır.  Büyüyen tiroid bezi çevre yapılara bası yaparak yutma güçlüğü, nefes darlığı, ses kısıklığı ve boyunda şişlik olarak bulgular verebilir. En sık nedeni iyot eksikliğine bağlı endemik guatr hastalığıdır. Ülkemizde en sık karadeniz bölgesinde görülmektedir.

Hipertiroidi: Tiroid bezinden kana fazla hormon salınması sonucu metabolizmanın hızlanması durumudur. Halk arasında “zehirli guatr” ismi de verilmektedir.  Sinirlilik, terleme, iştah atışına rağmen kilo verme, çarpıntı gibi bulgular oluşur. En sık nedeni Basedow Graves hastalığıdır. Oto immün bir hastalıktır. Tedavisi ilaçla yapılır. Ancak ilaca direnç ve göz bulguları olduğu durumda cerrahi tedavi gerekir. Toksik multinoduler guatr ve toksik adenom diğer hipertiroidi nedenleridir. Bu hastalıklarda ise tedavisi cerrahi müdahaledir.

Hipotiroidi: Tiroid bezinde hormon üretiminin azalması ile metabolizmanın yavaşlaması durumudur. Ülkemizde en sık “Hoshimoto Tiroiditi” hastalığına bağlı olarak ortaya çıkar.  Halsizlik, yorgunluk, kilo alma, uyku hali, kabızlık ve deri değişlikleri gibi bulgular oluşur. Yetersiz tiroid hormon üretimi söz konusudur. İlaç tedavisi ile  kan tiroid hormon seviyesi normale getirilir.

Tiroid Kanseri: Tiroid hücrelerinde sonsuz çoğalma ve yayılma yapan hastalıktır.  Hiçbir bulgu olmadan saptanabildiği gibi boyunda sert kitle, ses kısıklığı ya da hastalığın yayılımına ait bulgularla karşılaşılabilir. Tedavisinde tiroid bezinin tamamı cerrahi yöntemle alınır.

Tiroiditler: Tiroid bezinin iltihaplanmaları genellikle ilaç tedavisi ve endokrinolojik takip gerektirmektedir. Bu takibin endokrinoloji uzmanı tarafından yapılması daha doğrudur.

Tiroidde nodül çapı 1 cm üzerinde ya da klinik ve görüntüleme yöntemlerinde risk faktörü saptandığında ince iğne biyopsisi ile tiroid bezinden örnek alınır. Alınan örnek patoloji tarafından değerlendirilir. Uluslararası sınıflandırma sistemine göre ortaya çıkan sonuç hastada nasıl yol izleneceğini belirler. Biyopsi lokal anestezi altında ultrasonografi eşliğinde alınır ve birkaç gün içinde sonuçlanır.

• Boyun bölgesine radyoterapi almış olmak

• Ailede tiroid kanseri varlığı

• Ses kısıklığının eşlik etmesi

• Muayenede sert ve hareket kısıtlığı olan nodül varlığı

• Takiplerde büyüyen nodül

• <20 ya da >70 yaşta ortaya çıkan yeni nodül

• Ultrasonografide şüpheli kriter taşıyan nodül

• Tiroid Kanseri Risk Faktörlerinin Varlığı

• İnce İğne Biyopsisinde 4-5 ve 6. Kategoriye giren hastalar

• Guatra bağlı bası bulguları olması (yutma güçlüğü, nefes darlığı, ses kısıklığı)

• Toksik guatr (zehirli guatr)

• Nüks eden ya da göz bulguları olan Basedow Graves hastalığı

• Estetik kaygı

• Substernal Guatr varlığı

Tiroid bezi büyümesinin göğüs boşlığuna doğru olmasına substernal guatr ya da plonjan guatr ismi verilir. Böyle durumlarda bası bulguları olasılığı yüksektir. Substernal guatr nedeni ile ameliyat edilen hastaların %15’inde tiroid habis tümörüne rastlanmaktadır. Yüksek risk varlğı ve bası bulguları nedeni ile substernal guatr saptanan hastalarda ameliyat önerilir. Yapılacak ameliyat tiroid bezinin tamamının alındığı total tiroidektomidir.

Geçmiş yıllarda tiroid bezinin kısmen alındığı ameliyatlar daha sık uygulanmış olsa da nüks oranlarında yükseklik olması nedeni ile günümüzde terk edilmiştir.  Günümüzde tiroid bezinin tümünün alındığı total tiroidektomi temel yaklaşımdır. Nadir olarak ameliyat gerektiren iyi huylu tek nodül hastalığında lobektomi yani tiroid bezinin yarısının alındığı prosedür uygulanır. Tiroid kanseri ya da şüphesi nedeni ile yapılan tiroid cerrahisinde total tiroidektomi uygulanır. Papiller ve foliküler tip kanserlerde boyun yayılımı mevcutsa boyun diseksiyonu ilave edilir. Meduller tip tiroid kanserinde ise total tiroidektomi ve boyun diseksiyonu beraber uygulanır. Tiroid cerrahisinde kesi, boyunda cilt çizgilerine paralel olarak kendiliğinden eriyen dikişle yapılır ve ameliyat bitiminde estetik olarak kapatılır. Pansuman gereksinimi yoktur.  Ameliyat esnasında ses sinirlerini korumak içim sinir monitorizasyonundan faydalanılabilir. Nüks hastalık ya da tümör nedeni ile yapılan ameliyatlarda sinir monitorizasyonu rutin olarak yapılır. Ameliyat bitiminden 4 saat sonra normal gıda ile beslenmeye geçilir. Ameliyat ertesi kan kalsiyum düzeyleri kontrol edilir ve hasta taburcu edilir.

Tiroid bezine yakın yerleşimli olarak kalsiyum dengesini sağlayan paratiroid bezleri  ve ses tellerinin hareketini sağlayan sinirler mevcuttur. Ameliyat sırasında paratiroid bezleri ve sinirler itina ile tespit edilip korunur. Buna rağmen geçici kalsiyum düşüklüğü görülebilir. Bu durumda kalsiyum takviyesi yapılır.  Bu durum %10 civarında görülür. Ses sinirlerinin zedelenmesine bağlı geçici ses kısıklığı oranı %2-3, kalıcı ses kısıklığı %1’in altındadır. Ameliyat bölgesinde kanama oranı %1 civarında oldukça nadirdir. Yara infeksiyonu, çevre organ hasarları çok nadirdir.

Tiroid ameliyatının sık olarak yapıldığı kliniklerde komplikasyon oranları oldukça nadirdir. Acele etmeden anatomik planlara dikkat ederek, dokulara nazik davranarak yapılan bir cerrahi olası komplikasyon riskini azaltır. Ses sinirlerinin korunması için sinir monitorizasyonundan faydalanılabilir. Ancak hiçbir teknoloji yüzde yüz koruyucu değildir.  Dokulara saygılı olmaya alışmış bir cerrahi tecrübe komplikasyonların azaltılmasında en değerli faktördür.

Tiroid ameliyatlarında çok düşük de olsa ses kısıklığı riski vardır. Ses tellerine giden sinire düşük akım elektrik verilerek ses telleri hareketinin bilgisayar yardımlı izlenmesi sinir monitörizasyonu olarak isimlenir. Özellikle nüks guatr ve tiroid kanseri gibi ses sinirlerinin tutulum riskinin olduğu durumlarda sinirin korunmasına yardımcı olur.

Tiroid bezinin kanserlerinin papiller ve foliküler tiplerinde boyun lenf bezi tutulumu kanıtı mevcutsa boyun diseksiyonu uygulanır. Boyun diseksiyonu ilgili alanda yer alan lenf bezlerinin çıkarılmasıdır. Bu işlemde tutulum yerine bağlı olarak santral, lateral ya da fonksiyonel boyun diseksiyonlarından biri tercih edilir. Meduller tip tiroid tümörlerinde lenf bezi tutulum oranı yüksektir. Bu nedenle meduller tümörlerde  tiroid ameliyatı sırasında rutin olarak santral diseksiyon uygulanır.  Boyun diseksiyonları sırasında ses komplikasyon oranlarını azaltmak için sinir monitorizasyonundan yararlanılabilir.