MEME CERRAHİSİ

Meme hastalıklarının büyük bölümünü iyi huylu meme hastalıkları oluşturur. İyi huylu meme hastalıklarında ortaya konulmuş lezyonların belirlenmiş aralıklarla takibi büyük önem taşır. İlave risk faktörlerinin olmadığı durumlarda iyi huylu lezyonların yıllık takibi yeterlidir. Ancak yakınında meme kanseri varlığı gibi risk faktörü olanlarda daha sık takip gerekebilir.  İyi huylu meme lezyonları takipler sırasında büyüme ya da karakter değişimi gösterirse biyopsi ile örneklemek gerekir. Bu durumda yapılan biyopsi ile  hücreleri yayma ve memeye zarar verme gibi bir durum söz konusu değildir.

Biyopsi örneklemesi iyi olarak sonuçlanırsa takibe devam edilir. Ancak biyopsi sonucu şüpheli gelirse ya da iyi olmayan hücrelerin saptanması durumunda ileri araştırma yapmak, hastalığın koltukaltına ya da vücuda yayılımı olup olmadığını tetkik etmek gerekir.  Koltukaltı yayılımın olmadığı, uzak organ sıçramasının olmadığı meme tümörlerinde tedaviye genellikle cerrahi ile başlanır. Çok erken evre yakalanmış olmasına rağmen triple negatif denilen bazı türlerde öncelikle kemoterapi ile başlanması gerekebilir.

Meme kanseri tüm dünyada ve ülkemizde kadınlarda en sık görülen tümördür. Ülkemizdeki görülme sıklığı yüzbinde 30 civarındadır. Meme tarama programlarının düzenli olarak yapılması, görüntüleme yöntemlerindeki teknolojik gelişmeler ve hasta farkındalığının artışı meme tümörlerinin daha erken dönemde farkedilmesini ve uygun tedavi ile şifa elde edilebilmesini sağlamaktadır.  Meme kanserinde cerrahi tedavi geciktirilmeden uygulanmalıdır.  Günümüzde meme kanserinde temel yöntem meme koruyucu cerrahidir. Meme koruyucu cerrahiye uygun olmayan hastalarda onkoplastik cerrahi prosedürler kullanılarak tatmin edici estetik kazanımlar elde edilebilmektedir.  Memenin tamamının alındığı ameliyatlar giderek azalmaktadır.

Meme kanserine neden olan faktörleri, genetik faktörler, hormonal faktörler ve çevresel faktörler olarak sınıflandırabiliriz.   Ailesel eğilim ve BRCA 1 ve 2 mutasyonları, östrojen bazlı hormon kullanımı, erken yaşta adet görmeye başlama ve menopoza geç girme, çocuk sahibi olmamak ve emzirmemek, yağlı diyet, obezite meme kanseri oluşum riskini artıran faktörlerdir.

Klinik ve radyolojik incelemelerde kötü huylu tümörlerden şüphe edildiğinde kesin tanı biyopsi ile sağlanır. Elle muayenede sert, düzensiz sınırlı lezyonlar ya da radyolojik incelemede BIRADS 4 ve 5. kategori lezyonlara biyopsi uygulanır. Lokal anestezi altında ağrısız olarak yapılan biyopsi, meme lezyonları için kalın iğne biyopsisi şeklindedir. Tru cut biyopsi ya da core biyopsi ismi de verilen bu işlemde şüpheli alandan çok sayıda örnekleme yapmak mümkündür. Kalın iğne biyopsilerinin tanı değeri ince iğne biyopsilerine göre daha yüksek olduğundan günümüzde ince iğne biyopsisi meme lezyonlarında tercih edilmez. İşlem süresi 3-5 dakika kadardır.

Tru cut biyopsi tabancaları ile yapılan  kalın iğne biyopsileri kanser hücrelerinin biyopsi hattına yayılmasına engel olacak şekilde dizayn edilmiştir. Buna rağmen ameliyat sırasında biyopsi hattı çıkarılan bölüm içine alınır. Biyopsi alan radyolog bu durumu bildiğinden biyopsi örneğini lezyona en yakın yerden alır. 10 binlerce hasta üzerinde yapılan çalışmalar biyopsi almanın kanser hastalığını yaymadığını kanıtlamıştır. Bu nedenle biyopsi gereksinimi olan bir lezyon tespit edildiğinde gönül rahatlığı ile biyopsi yaptırabilirsiniz.  Sonuç olarak tümöral lezyonlardan alınan biyopsiler kanserin yayılımına neden olmaz.

Günümüzde kullanılan dijital mamografi cihazlarında radyasyon oranı çok düşüktür. Bu doz çevresel ortamdan vücuda birkaç  ayda alınan radyasyona eşdeğerdir. Kanser hastalığının ciddiyeti gözönüne alındığında yararı çok daha fazla olan bu tetkik özellikle kalibrasyonu belirli aralıklarla yapılarak güvenlik önlemi alınmış merkezlerde uygulanmalıdır.

Yapılan araştırmalar 40 yaş itibari ile tarama amaçlı çekilen mamografinin güvenli olduğunu ortaya koymaktadır. Görüntüleme yöntemlerinin yanında meme muayenesi ve ultrasonografi, taramaya mutlaka eşlik etmelidir. 40 yaş altı hastalarda meme yoğunluğunun fazla olması mamografinin güvenirliğini düşürmekte ve tarama amaçlı kullanımını kısıtlamaktadır. Bu nedenle 40 yaş altı hastalarda ultrasonografi meme görüntülemesinde ilk tercih olmalıdır.

Memeye yönelik görüntüleme yöntemleri hastanın klinik özellikleri ile birleştirilerek uluslararası geçerliliği olan bir sınıflama oluşturulmuştur. Kısaca  BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) olarak isimlendirilen bu sınıflama hem habis tümör riskini hem de hastaya yapılacak takip ve tedavinin biçimlendirilmesini sağlar. Meme görüntülemesi raporunda hastaya ait  BIRADS skoru mutlaka verilmiş olmalıdır. Bu sınıflama sisteminde BIRADS 4 ya da 5 kategori tespit edilmesi yüksek risk nedeni ile biyopsiyi gerekli kılar.

Erken meme kanserinde cerrahi tedavi öncelikle uygulanır. Cerrahi işlem sırasında  eş zamanlı olarak koltukaltı lenf bezi imcelemesi (Sentinel lenf bezi biyopsisi = SLNB)  yapılır.  Hızlı patolojik incelemede eğer SLNB’de tümör hücrelerinin varlığı gösterilirse koltukaltı lenf bezlerinin çıkarılması da ameliyata ilave edilir. Yine eş zamanlı olarak çıkarılan parçada sınırların temiz olduğu hızlı patolojik inceleme ile teyit edilir.  Meme cerrahisinde ameliyat sırasında patolojk değerlendirmeler eş zamanlı yapılır bu sayede tekrar bir cerrahi gereksinim ortaya çıkmasının önüne geçilmiş olur.    Çıkan parçanın patolojik incelemesi ve tümörün vücuttaki yaygınlık derecesine göre kemoterapinin verilip verilmeyeceği belirlenir. Meme koruyucu cerrahi uygulanmış tüm hastalarda kalan meme radyoterapi planlanır.   Lokal ileri meme tümörlerinde, koltuklatı lenf tutulumu olan hastalarda, triple negatif türlerde  ve nadir bir tür olan inflamatuar meme kanserinde, cerrahi öncesi sistemik kemoterapi uygulanır. Tedavi sonrası hasta değerlendirilir ve cerrahi tedaviye geçilir.

Eğer meme koruyucu cerrahi uygulanmışsa ve patolojik incelemede kemoterapi alınmasını gerektiren kriterle mevcutsa cerrahi yaranın iyileşmesinden sonra önce kemoterapi verilir. Kemoterapi bittikten sonra radyoterapiye geçilir. Konvansiyonel bir kemoterapi genellikle 4-5 ay kadar sürmektedir. Radyoterapi en son uygulanır ve 6.aya kadar tamamlanmış olur. Radyoterapi işlemi  hergün 5 dk süren ve yeni nesil cihazlar sayesinde başka organ ve dokulara zarar vermeyen bir süreçtir.

Günümüzde tarama programlarının düzenle uygulanır hale gelmesi, görüntüleme yöntemlerinde ileri teknoloji ve hasta farkındalığının artması ile meme tümörleri daha erken evrede yakalanabilir hale gelmiştir. Meme cerrahisinde ameliyat uygulanacak iki ana bölge mevcuttur. İlki meme ikincisi ise aksilla olarak isimlenen koltukaltı lenf bezi sahası.

• Memeye yönelik cerrahi : Genellikle meme koruyucu cerrahi olarak uygulanır. Meme koruyucu cerrahi uygulanamayacak durum söz konusu ise mastektomi işlemi yapılır yani memenin tamamı alınır. Uygun durumlarda onkoplastik cerrahi, subkutan mastektomi ve farklı rekonstrüksiyon yöntemleri tercih edilebilir.  Tüm yöntemlerde sağkalım ve nüks oranları aynıdır.

• Aksillaya yönelik cerrahi : Koltukaltı tutulumu ameliyat sırasında mavi boya ile lenfatik haritalama yapılarak tespit edilir. Koltukaltı tutulumu varsa koltukaltı lenf bezleri alınır.

Tümör çapının 1 cm in üzerinde olduğu, koltukaltı lenf bezlerinde tutulma olduğu ya da uzak organlarda yayılım tespit edildiği durumlarda kemoterapi tedavisi uygulanır.  Genellikle cerrahi tedaviden 2-3 hafta sonra başlanır. Ortalama 5 ay kadar tedavi devam eder.

Meme koruyucu cerrahi uygulandığında meme bölgesine, koltukaltı tutulan lenf bezi sayısı 3 ve üzerinde ise koltukaltı bölgesine radyoterapi uygulanır.  Mastektomi uygulanmış hastalarda tümör çapı 5 cm ve üzerinde ise göğüs duvarına radyoterapi uygulanır.

Meme cildinde yaygın kızarıklık, ağrı, ödem ile kendini gösteren ve hızlı ilerleyen bir meme kanseri türüdür.  Mastit ve meme absesi gibi infeksiyöz meme hastalıkları ile benzer bulgular gösterdiğinden tanıda gecikilebilir. Bu nedenle tedaviye rağmen 2 hafta içinde düzelmeyen meme infeksiyonlarında iltihabi meme kanseri akla getirilmeli ve gecikmeden biyopsi yapılmalıdır. Tedavide öncelikle kemoterapi uygulanır. Sistemik tedavi sonrasında cerrahi planlanır. İltihabi meme kanserinde cerrahi tedavide memenin ve koltukaltı lenf bezlerinin tamamının alındığı modifiye radikal mastektomi uygulanır.

Kadınlarda çok sık rastlanan meme kistlerinin büyük çoğunluğunu basit meme kistleri oluşturur. Basit meme kistleri görüntüleme yöntemlerinde iyi sınırlı içi sıvı dolu yapılardır. Memede rahatsızlık hiissi oluşturmadığı sürece müdahale gerektirmez.  Ağrı yapan basit meme kistlerinde iğne ile kistin boşaltılması rahatlama sağlar. Basit meme kistlerinin kötü huylu hastalıklara dönüşüm riski yoktur. Diğer iki meme kisti türü komplike meme kisti ve kompleks meme kistidir. Komplike meme kistlerinde habis dönüşüm riski %1’in altındadır ve  takip yeterlidir. Kompleks kistlerde ise risk daha yüksektir ve biyopsi ile tanı netleştirilmelidir.

Meme koruyucu cerrahi uygulandığında kalan meme görüntüsünün tatmin edici düzeyde olmadığı durumlarda onkolojik cerrahi ve plastik cerrahi prosedürlerinin birlikte kullanılması ile meme koruyucu cerrahinin uygulanabilir hale getirilmesi onkoplastik cerrahidir.  Meme dokusunun %20’den fazlasının alındığı durumlarda, iri meme ya da memede sarkma mevcutsa, geniş alan cildin çıkarıldığı durumlarda onkoplastik prosedürlerden yararlanılır. Onkoplastik cerrahi günümüzde az sayıda merkezde uygulanan ileri düzey uzmanlık gerektiren bir prosedürdür.  Hastalığın giderilmesi ile illgili başarısı memenin alındığı cerrahi ile eşdeğerdir. Kozmetik kazanımlar ise diğer meme cerrahisi prosedürlerine göre çok daha iyidir.